En
psicología evolutiva se distinguen 4 etapas de la vida: la infancia, la
adolescencia, la edad adulta y la vejez.
Sabemos
que durante la infancia y la adolescencia, el desarrollo cognitivo
presenta un fuerte desarrollo, en la edad
adulta es estable y durante la vejez
disminuye. Pero no todas las habilidades cognitivas experimentan un descenso
con la edad, unas lo hacen en edades tempranas de la etapa adulta (inteligencia fluida) otras funciones
permanecen estables o aumentan hasta edades avanzadas (inteligencia cristalizada)
exceptuando el deterioro de las mismas en personas que sufren alguna demencia.
Todos
los seres vivos, nacen, crecen, y tras un periodo que se caracteriza por la
estabilidad, involucionan hasta morir. Las estructuras bio-físicas que
sostienen el funcionamiento intelectual también envejecen por lo que se vuelven
menos eficientes.
A lo
largo de la vida ocurren cambios en
nuestro Sistema Nervioso Central
como son: pérdida de peso, cambios vasculares, pérdida de volumen cerebral,
calcificaciones de las meninges, posible aparición de aneurismas, cambios en la
estructura sináptica, restricciones del tejido neural, ampliación de los surcos
hemisféricos entre otros. Estos cambios se reflejan en la parte comportamental
y cognitiva.
El
comportamiento está determinado por factores orgánicos y factores ambientales,
esto trae consigo que existen varias formas de envejecer, algunas personas
presentan en la vejez grandes declives mientras otras, escasos declives.
En el
caso de las dos clases de inteligencia, por ejemplo, la llamada inteligencia
cristalizada compuesta por actividades verbales (vocabulario,
información) permanece bastante estable, mientras que la llamada inteligencia
fluida (razonamiento inductivo, fluidez verbal, tiempo de reacción)
presenta grandes declives y además en edades tempranas.
Podemos
decir que existe un declive considerado normal en determinadas funciones
cognitivas, en sujetos considerados normales, es decir, sin patologías.
Aparte
de la edad, otros factores también afectan al funcionamiento como los
generacionales, los socio-personales y los bio-médicos.
En
cuanto a los factores generacionales
podemos apuntar que cada ser humano vive circunstancias históricas diferentes
que compara con las personas de su misma generación y que influirán en su
funcionamiento intelectual, entre dichos factores podemos citar los siguientes:
tipo de educación, estilos de vida, nutrición, guerras, epidemias, etc.
Así
las personas que hoy tiene 75 años difieren de las de 25 no sólo en la edad
sino en las circunstancias históricas que han vivido ambas.
A niveles personales, las personas
tampoco envejecen de la misma manera. En una misma generación, la escolaridad,
el ambiente, los cuidados médicos y otros factores protectores del
funcionamiento intelectual han sido diferentes para unas personas y para otras.
Actualmente, por estudios realizados se ha
llegado a la conclusión de que las personas que han recibido una alta
escolaridad, han realizado actividad física y cognitiva regular, tienen una
probabilidad mas baja de padecer demencias. Esto implica que al evaluar a una
persona en su vejez, tendremos en cuenta la educación realizada al analizar sus
puntuaciones intelectuales.
Bio-Médicamente,
es evidente que la posibilidad de enfermar es mayor en la etapa de la vejez.
Existen patologías del sistema cardio-vascular, del sistema endocrino
(diabetes, hipotiroidismo), sistema nervioso central (micro-infartos) que
pueden ser causa de un deterioro del funcionamiento cognitivo. Es difícil en
personas al evaluar sus deterioros cognitivos, los que son debidos al paso del
tiempo de los debidos a enfermedades.
PATOLOGÍAS DE BASE EN EL DETERIORO COGNITIVO.-
Hasta
mediados del siglo XVII se confundían patologías como retraso mental, manía,
delirio y demencia.
En el
siglo XIX Esquirol fue el primero que distinguió entre retraso mental y
demencia basándose en que ésta última era adquirida mientras que el retraso era
congénito.
Fue en
el año 1906, cuando Alois Alzheimer
describió el primer caso de un tipo de demencia que lleva su nombre. Al
analizar post mortem mediante un estudio clínico y anatómico de una mujer de 51
años con deterioro cognitivo progresivo, encontró en su cerebro lesiones en forma de conglomerados, que denominó
ovillos neurofibrilares, junto a las ya conocidas placas seniles producidas por
muerte neuronal. Años después Kraepelin introdujo el término de enfermedad de
Alzheimer describiéndola como una forma precoz y especialmente agresiva de demencia
senil.
Mas
recientemente se ha tratado de diferenciar el deterioro propio de la demencia
de otro tipo de deterioro cognitivo que ocurre en ausencia de demencia,
frecuente en personas de edades avanzadas denominado olvido senil benigno, a
partir del estudio de personas mayores que residían en hospitales
psiquiátricos y asilos con escasa
estimulación ambiental.
A
partir de los años 90 se introduce el término Mild Cognitive Impairment (MCI)
para intentar caracterizar el deterioro intelectual que no llega a alcanzar los
criterios de demencia y que viene a ser como un estadio preclínico que sirve
para diagnosticar precozmente las demencias o
la enfermedad de Alzheimer.
CÓMO PODEMOS DEFINIR Y DELIMITAR EL
DETERIORO COGNITIVO.-
Con
certeza, sabemos que cuando envejecemos existen cambios en el cerebro lo cual
parece ser la base biológica del déficit en el funcionamiento cognitivo.
Wechsler
distinguió un deterioro “normal” (declive) de un deterioro “patológico”.
Mientras el declive supone una
disminución del funcionamiento cognitivo que no afecta a la vida cotidiana del
sujeto, el deterioro cognitivo si
que afecta a sus actividades sociales, profesionales e incluso familiares, este
deterioro patológico creemos que está producido por un trastorno orgánico
cerebral.
Por
todo lo dicho anteriormente, es importante delimitar los cambios cognitivos que
se producen de forma normal de los patológicos. Si hablamos del funcionamiento
cognitivo como un continuo que va desde la normalidad hasta la demencia severa,
deben existir estadios intermedios, en cada uno de los cuales existiría un
determinado nivel de funcionalidad. Cuando se aprecia un deterioro que no se
puede aún catalogar como demencia estaremos hablando de un grado de deterioro
benigno y/o a una fase pre-mórbida de la demencia. Relacionando esta hipótesis
con la de capacidad de reserva o plasticidad cognitiva que establece que sólo
después de un determinado nivel de disminución del funcionamiento cognitivo
puede aparecer un proceso de demencia, aunque el deterioro hubiera empezado a
cursar con anterioridad. Las personas que tiene un mayor potencial de reserva
cognitiva (por diferentes factores como la educación y los hábitos de vida), la
enfermedad se retrasaría.
Síntomas de sospecha del deterioro cognitivo (Serrano y otros,
1998):
-Deterioro de la orientación.
-Dificultad para realizar
tareas complejas.
-Dificultad en la adquisición
de información nueva.
-Trastornos en el lenguaje.
-Deterioro de la memoria
reciente.
-Incapacidad para la
programación.
-Problemas en el razonamiento
lógico.
-Otros déficits en las
funciones intelectuales.
-Dificultades en el cálculo.
-Los síntomas persisten durante
6 meses.
La demencia se define como un deterioro
adquirido y persistente del funcionamiento intelectual por lo que se ven afectadas
la memoria, el lenguaje, la atención, las praxias y gnosias y, por tanto, la orientación
temporo-espacial, la capacidad ejecutiva, de juicio y de abstracción, estas
alteraciones han de ser pesistentes en el tiempo y repercutir en la vida
cotidiana del sujeto restándole funcionalidad.
DEFINICIÓN DE DEMENCIA SEGÚN EL DSM-IV Y LA CIE 10
DSM- IV
A)
Desarrollo de múltiples déficits cognitivos
manifestados a través de:
1.
Deterioro de la memoria
2.
Una o mas de las siguientes alteraciones
cognitivas:
a)
Afasia
b)
Apraxia
c)
Agnosia
d)
Alteraciones en la función ejecutiva.
B)
Cada uno de estos déficits causa un
significativo deterioro en el funcionamiento social o laboral y representa un
importante declive en los niveles previos de actividad.
C)
Estos déficits no ocurren sólo durante el curso
de un Delirio.
ICD-10
A)
Hay evidencia de cada uno de los siguientes
aspectos:
1.
Declive en la memoria.
2.
Declive en otras habilidades cognitivas que se
caracteriza por un deterioro en el juicio y el pensamiento, así como en la
planificación y en la organización y en general en el procesamiento de la
información.
3.
El declive de estos dos aspectos interfiere en
las actividades de la vida diaria.
B)
Conciencia preservada (ausencia de pensamiento
nublado).
C)
Deterioro en el control emocional o motivación,
o cambios manifiestos en la conducta social, al menos en uno de los siguientes
aspectos: inestabilidad emocional, irritabilidad, apatía o conducta social
desmesurada.
D)
Los síntomas en el criterio A deben de estar
presentes durante al menos 6 meses.
Se denomina afasia a las alteraciones en el lenguaje producidas
por lesión cerebral. Afectan a su comprensión, a su producción o a ambas.
Se denomina apraxia a la incapacidad para producir movimientos
coordinados.
Se denomina agnosia a las alteraciones en el reconocimiento en ausencia
de daños sensoriales. Hay que distinguir entre agnosia visual (personas, cosas, colores, etc) y agnosia auditiva (no poder
distinguir entre diversos sonidos ambientales no verbales).
La
demencia, está asociada por la edad, lo cual no quiere decir que la cause la
edad. La demencia es el producto de un conjunto de enfermedades degenerativas,
vasculares, traumáticas, infecciosas, metabólicas, tumorales, o es debida a la
ingestión de drogas y tóxicos, entre otras causas.
Entre
las demencias mas frecuentes se
encuentra la enfermedad de Alzheimer
(enfermedad degenerativa), la demencia
vascular y las demencias mixtas.
Las demencias tienen una progresión
lenta. Es muy difícil establecer su inicio y el curso de su proceso. El
diagnóstico preclínico es de gran importancia para que los tratamientos que
existen para retrasar su inicio y curso sean más eficaces. La gran dificultad
para diagnosticar una demencia es que el primer síntoma es el deterioro
intelectual y este no es fácil de distinguir.
Para
diagnosticar de manera temprana el deterioro cognitivo en un proceso de
demencia hay que evaluar con mucho detalle los potenciales trastornos de la
memoria, de la orientación temporo-espacial, del aprendizaje, del cálculo y el
lenguaje, porque suelen ser las principales manifestaciones del deterioro
cognitivo y la demencia.
La
evaluación de este tipo de pacientes es complicado para los distintos
profesionales que participan en los cuidados de la salud mental de las personas
mayores.
El
objetivo principal de estos profesionales se centra en identificar tempranamente los siguientes
aspectos:
1)
Existencia de un deterioro del funcionamiento
intelectual.
2)
Diagnóstico diferencial entre un deterioro
intelectual demencial y el propio de otras patologías como el delirio o la
depresión.
3)
Evaluación funcional de la medida en la cual
las alteraciones cognitivas repercuten en la vida cotidiana del sujeto.
Para
que el diagnóstico tenga éxito hay que tener en cuenta:
1)
Utilizar pruebas de medida de la inteligencia.
2)
Utilizar los criterios diagnósticos
diferenciales.
3)
Seleccionar cuidadosamente los instrumentos
restantes de evaluación que vayan a ser utilizados para valorar los diferentes
factores implicados en el proceso demencial (cognitivos, funcionales,
conductuales y socio-ambientales), así como realizar una evaluación
multidimensional.
4)
A lo largo de la evaluación, habrán de tenerse
en cuenta todas las condiciones personales que pueden influir en la evaluación,
así como en la aparición de un falso deterioro cognitivo o una demencia.
5)
Hay que tener siempre en cuenta que la demencia
es una enfermedad del sistema nervioso central que ha de ser diagnosticada por
un médico, esencialmente neurólogo.
El
proceso de evaluación de sospecha de un deterioro cognitivo consta de los
siguientes pasos:
a)
Historial clínico del paciente.
b)
Entrevista con los familiares.
c)
Análisis del funcionamiento intelectual.
d)
Examen del funcionamiento de las actividades de
la vida diaria básicas e instrumentales y socio afectivas.
e)
Cumplimiento de criterios del DSM- IV o del
CIE-10.
Instrumentos
de evaluación del deterioro cognitivo y la demencia.-
-Tests de inteligencia.
-Exámenes del estado mental:
Mini Examen del Estado Mental (MMSE)
-Evaluación neuropsicológica:
incluye tests para evaluar memoria, lenguaje, funciones visoespaciales, y
baterías neuropsicológicas.
-Evaluación funcional,
afectiva y de los trastornos conductuales asociados: Los principales trastornos
conductuales causados por la demencia son la deambulación o vagabundeo,
desinhibición social, agitación psicomotriz, agresividad, ideas delirantes,
trastornos de la alimentación y del sueño, incontinencia urinaria, persecución,
gritos y preguntas repetitivas entre otras.
Las demencias pueden ser evaluadas mediante técnicas
neurobiológicas, algunas de ellas forman parte del protocolo básico de
exploración diagnóstica (analítica completa de sangre y bioquímica, serología,
TAC, ECG y rayos X de tórax) y otras se realizan en función de las sospechas
clínicas que hay que descartarse (punción lumbar, EEG, serología, SIDA, etc).
En general se pueden clasificar en dos tipos: pruebas de laboratorio y técnicas
de neuroimagen.-
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Fco.
Javier López González.
Psicólogo Clínico y de la Salud.
Tomado y adaptado con permiso y modificaciones de :
“Evaluación Psicológica
Aplicada a Diferentes Contextos”.
Prof. Dra. Victoria del Barrio Gándara. Madrid:
UNED.
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