OBJETIVO.
Exponer
las técnicas o estrategias psicológicas que se utilizan en Modificación de
Conducta para el control o prevención e intervención de la Hipertensión
Arterial. (HTA), haciendo una revisión crítica y una propuesta de tratamiento.
INTRODUCCIÓN.
Obviando
la parte necesaria del tratamiento médico, los psicólogos clínicos, en nuestra
formación biológica (Fundamentos Biológicos de la Conducta primero y
Psicofisiología, después, incluida en los últimos planes de estudio, estudiamos
–entre otras cosas- que el SNA, concretamente la rama simpática (información
que no es ocioso recordar, nos la proporciona el modelo bio-médico), puede
jugar un papel importante en la enfermedad cardiovascular, sobre todo en los “factores
de riesgo hemodinámicos”.
Una
alternativa al desarrollo del trastorno coronario la constituye la hipótesis de Obrist (1981), según
la cual, en los primeros momentos del trastorno hipertensivo es la actividad
beta-adrenérgica, (mediada comportamentalmente) la que controla las elevaciones
de la presión arterial, enmascarando la presencia de componentes vasculares por
la vasodilatación. Componentes que sólo con el paso del tiempo se harán
evidentes.
La hipótesis
inicial de Obrist se documenta en el trabajo de Julius y Esler (1975), donde se
defiende la tesis de que la mayoría de aberraciones cardiovasculares observadas
el la Hipertensión Limítrofe pueden ser explicadas por un mecanismo neurogénico
(excesiva activación beta y decrementos sinergéticos del tono vagal). Obviamos
por tanto, hacer referencia a todos los trastornos y enfermedades que puede
causar en los diferentes órganos-diana el hecho de mantener en el tiempo una hipertensión
limítrofe o de grado 2.
Para una información más
detallada sobre esta hipótesis y las que posteriormente surgieron acúdase a
Obrist (1981, 1982) y Obrist et al. (1983a, 1983b).
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: (TÉCNICAS).
Nosotros,
como psicólogos (clínicos y de la salud), o modificadores de conducta, debemos
pensar –y muy racionalmente- que la reactividad que se supone en la mayoría de
los sujetos es reforzada tanto social como materialmente; con lo cual, ya entraríamos
a considerar estrategias que intervengan sobre los “factores de riesgo psico-sociales”.
Ya que las condiciones generadoras de la elevación se mantienen o son
potenciadas por el tiempo, con lo cual, o en cuya consecuencia, la presión se
ve elevada con mayor frecuencia. Es decir, una persistencia (por ejemplo) en
comportamientos que impliquen “afrontamiento activo” (estrés: el sujeto se ve desbordado o sin capacidades para hacer
frente a las urgencias del medio; ansiedad:
el paciente tiene un componente cognitivo de temor infundado o desadaptativo
que disminuye su capacidad de obrar y le incapacita; depresión: nuestro paciente no posee o no pone en práctica las
habilidades para solucionar cierto problema o conjunto de problemas, de manera
satisfactoria; etc…), y frecuentes elevaciones en la presión, daría como
resultado un deterioro de los mecanismos de reajuste de las elevaciones en la
salida cardiaca y presión sistólica.
De
manera y modo que, por ejemplo, un Patrón de Conducta tipo-A, donde se esperan:
sobrecarga, impaciencia, hostilidad competitiva por dependencia social y
pérdida de control emocional; o muchos pacientes con trastornos de ansiedad,
estrés post-traumático o depresión y, en definitiva, cualquier patología o
condición que implique activación psicofisiológica, es (o son) buenos
candidatos para padecer cualquier evento cardiovascular.
Acto
seguido tendríamos que hacer especial hincapié en si las estrategias que
utilizan estos ejemplos mencionados, son desadaptativas o ajustadas. Como
partimos de la base de que están en estado de “sufrimiento” para paliar éste, por
un puro proceso de reforzamiento negativo de la conducta (alivio del malestar),
se incrementa o se hace uso del alcohol en exceso; se comen grasas y alimentos
hipercalóricos; se incrementa el nº de cigarrillos (si ya se fumaba) y se
ingieren otras sustancias estimulantes como el café u otras ilegales, al mero
objeto de rendir más.
Por un lado se usan apaciguadores
y por otro se necesita energía.
Así
pues, entraríamos de lleno en los “factores facilitadores”. Pensamos
que cualquier estrategia psicológica que no se proponga como objetivo incidir
–interviniendo adecuada y sistemáticamente- sobre estos factores, está abocada
al fracaso. (Por ello, se pasará más tiempo en el bar, en vez de estar en una
cancha de tenis; el supuesto relax se convierte en un velado sedentarismo; la
ociosidad hace que se fume más, se duerme mal o peor, etc…).
● Técnicas de control de factores hemodinámicos.
a): Control directo: Las técnicas
o métodos directos de control de los factores hemodinámicos se han basado en el
uso del biofeedback para la reducción de la presión en sí misma o para actuar
sobre ella mediante otras actividades relevantes en la regulación de la misma.
El feedback de presión sistólica y diastólica han mostrado ampliamente su
eficacia y validez terpéutica desde hace ya algún tiempo. (Elder, Leftwich y
Wilkerson, 1974), (Blanchard,
Young y Haynes, 1975).
b): Control indirecto:
Históricamente, los métodos indirectos que se han utilizado han sido las
técnicas de control de la activación como la Relajación Progresiva o Diferencial de Jacobson (1939), el Entrenamiento Autógeno de Schultz, con
instrucciones de autosugestión de calor, pasividad y total relajación (Klumdies
y Eberhardt, 1966) y la relajación hipnótica, (Friedman y Taub, 1978).
En resumen,
aunque nosotros prefiramos utilizar la primera (“Relajación de Jacobson”), todas las técnicas comparten un objetivo
común, y es el de reducir la actividad, especialmente de la tensión muscular (tendríamos
que matizar los beneficios psicofisiológicos que ello proporciona) y cobran
especial sentido por sus menores requerimientos instrumentales; su utilización
se puede realizar conjuntamente con otras técnicas y son escasas las
referencias de su empleo en solitario.
● Técnicas de control de factores psicosociales.
Estas
estrategias, pueden abarcar todo el conjunto de técnicas de modificación de
conducta que se utilizan en la actualidad. Ahora bien, los programas o paquetes
de tratamiento sobre el manejo de la ansiedad y el estrés, son los que más
ampliamente se han usado.
Así,
el programa terapéutico de Chandra Patel avalado por una serie importante de
trabajos experimentales, (Patel, 1973; Patel, Marmot y Terry, 1981), incluye:
información acerca del trastorno cardiovascular, entrenamiento en relajación
autógena y en feedback de actividad electrodérmica, entrenamiento en solución
de problemas e instrucciones para aplicar todo lo aprendido con el programa. Al
que se le podría añadir –pensamos- y comprobar el peso de ingredientes tales
como el entrenamiento en asertividad, habilidades sociales y/o autocontrol.
En
lo que se refiere a los factores relacionados al patrón de conducta Tipo-A, se
elegiría Terapia Cognitiva, concretamente, la Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis, ya que específicamente,
se ha mostrado eficaz en el tratamiento de los clientes/pacientes con este
conjunto de patrones de comportamiento disfuncionales, así como en los enfermos
coronarios secundarios a él. (Jenni y Wollersheim, 1979).
● Técnicas de control de factores facilitadores.
Todas
estas intervenciones se deberían realizar desde
la perspectiva del autocontrol, (Fernández-Abascal, 1998).
Proporcionando información adecuada sobre los efectos de estos facilitadores;
ya que por la a-sintomatología de la HTA y los largos períodos que tardan en
hacer efecto estos factores, no siempre es fácil lograr la adherencia a esta
parte del programa terapéutico.
Es
decir, las medidas irían enfocadas a que el paciente pueda “autocontrolar”
(previo entrenamiento), la ingesta por ejemplo de grasas, alcohol, y sodio o,
simplemente, modificar su dieta habitual. Igualmente, habrá de controlar el
consumo de tabaco y de cualquier sustancia –por ejemplo, fármacos- que pueda
tener efectos activos sobre el sistema cardiovascular.
El último, por ahora, punto
importante a tener en cuenta es la cantidad
de ejercicio o actividad física desarrollada; que caso de resultar
insuficiente o inadecuada, deberá modificarse e implementarse con un ejercicio
físico que al sujeto no le sea aversivo.
Insistimos en
que las “técnicas de autocontrol” a
emplear (dado que la mayor parte de los factores facilitadores proceden de hábitos
alimenticios inadecuados), deberían ser especialmente entrenadas por un
psicólogo experimentado, por ser de crucial importancia.
NUESTRA PROPUESTA DE TRATAMIENTO.
A
tenor de lo expuesto en los epígrafes anteriores, nosotros consideramos que una
buena descripción del tratamiento para este tipo de paciente debería incluir al
menos una técnica del control de la activación fisiológica (relajación(1), por ejemplo, prescindiendo así del
biofeedback), y técnicas de autocontrol(2)
como ingredientes necesarios.
Ahora
bien, como no sabemos si son suficientes,
utilizaríamos asimismo, o podríamos incluir en el programa o paquete de
tratamiento técnicas de solución de problemas(3).
Si el paciente fuese deficitario
en habilidades sociales o no las pusiera en práctica por temor (a hacer el
ridículo, por ejemplo), también se le podría entrenar o exponer, según proceda.
Asimismo, la asertividad, bien aislada, bien como componente del propio
entrenamiento en habilidades sociales, como estilo adecuado de comunicación,
debería ser abordada. (Sobre todo a los pacientes que presentan conducta Tipo A,
a los que también se les podría encomendar la realización de tareas y
estrategias de (guías) de utilización del tiempo*).
Al proponer el paquete o programa
de tratamiento en formato grupal, estaríamos exponiendo per se a todos los integrantes del grupo o de los grupos, (teniendo
en cuenta que algunos de ellos pueden presentar problemas de interacción social
–y a los demás no afectaría), con lo cual, mediante técnicas de counseling u otras como el modelado tendríamos un punto a favor
tanto del paciente a tratar, como nuestro, pudiéndose formar una cohesión
grupal que facilitara el proceso terapéutico.
(1): La relajación puede ser abordada mediante varias
técnicas de desactivación psicofisiológica, pero la más utilizada, en sus
procedimientos abreviados, ha sido la relajación
progresiva o diferencial de Jacobson. Alternativamente, se podría entrenar
a los sujetos en control de la respiración, (lo cual en grupo no llevaría más
de 15-20 minutos) con tablas de ciclos de inspiración/retención/expulsión del
aire, reduciendo de este modo también la activación fisiológica.
(2): Las técnicas de autocontrol son esenciales. Con ellas
pretendemos que el paciente entienda primero su problema y realice después
todas aquellas prescripciones higiénico-dietéticas de su médico, de manera
autocontrolada y no, hetero-controlada; que el paciente sea su propio terapeuta
en su proceso de “cura”, incrementando así su motivación y la adherencia a los
tratamientos. (Por ejemplo: Ingesta de fármacos, ejercicio físico pautado y
sistematizado, no ir a comprar sin haber comido antes –a fin de evitar adquirir
alimentos hipercalóricos, abandono de habitos cardiotóxicos –café, tabaco,
alcohol, higiene del sueño, autorregistros de ingesta y gasto calórico, etc.
etc.).
(3): Estrategias de solución de problemas. Con ellas podemos
hacer que nuestro desanimado paciente se interese y se involucre activa y no
pasivamente en la solución de los propios problemas inherentes a la vida y que
encuentre la solución más adecuada o que al menos, pueda minimizar los
perjuicios y maximizar en lo posible las posibles ganancias.
Se les da a los sujetos
–previamente instruidos- un “manual para el cliente/paciente” de tres o cuatro
hojas, a fin de que sean capaces de reconocer y clarificar las fases de
solución de uno o más problemas. Incluye una fase de “conceptualización”, otra de “brain storming” o “tormenta de ideas” y otra de “planificación y puesta en práctica” de
la solución elegida. Teniendo en cuenta que no será la perfecta, pero se
acercará a ese ideal de perfección.
(*): Las guías de organización del tiempo son unas dos hojas
aproximadamente que se les suele dar como “tarea para casa” a los pacientes que
sufren de ansiedad generalizada (entre otros trastornos), pero que pueden ser
utilizadas en este paquete a fin de que el sujeto tenga percepción de
controlabilidad…; es decir, que no se preocupe más de lo necesario, en
definitiva. Incluyen ejemplos y tipos de actividades como A. B y C, que, unas
deben ser cumplidas sin demora, mientras que otras no son importantes y se
podrían aplazar, sabiendo siempre que más tarde o más temprano tendrán que ser
ejecutadas.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.
Se
observa una gran laguna en la literatura especializada desde que se empezaron a
emplear en trastornos cardiovasculares las técnicas psicológicas (finales de
los años 70 y segunda mitad de los 90, respectivamente). No sabemos muy bien si
esto es debido al surgimiento de los nuevos fármacos anti-hipertensivos. Pero programas
similares han demostrado su eficacia hasta en un 70% de los casos, (Fernández-Abascal
y Pozo, 1990) y desconocemos si la razón de peso para su no mantenimiento o
utilización en formato grupal, es la limitación en el tipo de recursos (tanto
humanos como materiales), que pueda hacer que su uso quede restringido a
hospitales y grandes centros de salud, y la política que pueda existir al
respecto. Así, a tal fin, se
podría reducir el tiempo de empleo de las técnicas (v.gr. método abreviado de
relajación), y ser parsimonioso en su aplicación a la par que efectivo,
manteniendo una serie de sesiones recordatorias (además de las de seguimiento),
si hiciere falta, pero siempre prescindiendo al máximo de elementos
innecesarios o presumiblemente inocuos.
Del
mismo modo, deberíamos pensar racionalmente que, si este tipo de pacientes se
ve beneficiado de nuestro tipo de intervención, los costes para los hospitales
y el Sistema Sanitario a buen seguro se verían también reducidos (fármacos,
días de hospitalización, etc.), aumentará la adherencia a los tratamientos farmacológicos
e higiénico-dietéticos; y si ésta es escasa, al prescindir de algunos
componentes del “paquete” también se verá beneficiada por las mismas razones.
Para
concluir, sería conveniente hacer una amplia metodología que pudiese servir a
los efectos de observar cuál de los “ingredientes” del programa de tratamiento
son “activos”, (mediante una estrategia de desmantelamiento, por ejemplo) y así
poder obtener unos niveles no sólo de eficacia y efectividad, sino de eficiencia, adecuados.
REFERENCIAS.
Blanchard, E.B.; Young, L.D. y Haynes, M.R. (1975). A simple feedback system for the treatment of
elevated blood pressure. Behviour
Therapy, 6, 241-245.
Elder, S.T.;
Leftwich, D.A. y Wilkerson, L.A. (1974). The role of systolic vs. diastolic contingent
feedback in blood pressure conditioning. Psychological
Record, 24, 171-176.
Fernández-Abascal, E.G. (1998). Trastornos Cardiovasculares, en M.A.
Vallejo, Manual de Terapia de Conducta
(vol. II). Madrid: Dykinson.
Fernández-Abascal, E.G. (2000). Evaluación y Tratamiento Psicológico de
la Hipertensión Arterial, en J.M. Buceta; A.M. Bueno y B. Mas (eds.) Intervención Psicológica en Trastornos de la
Salud. Madrid: Dykinson-Psicología.
Fernández-Abascal, E.G. y Pozo, A. (1990). El tratamiento de la HTA en la atención primaria. II Congreso del
Colegio Oficial de Psicólogos, Valencia.
Friedman, H. y Taub,
H.A. (1978). A six-month follow-up of the use of hypnosis and biofeedback
procedures in essential hypertension. American
Journal of Clinical Hypnosis, 20,
184-188.
Jacobson, E. (1939).
Variation of blood pressure with skeletal muscle tension and relaxation. Annals of Internal Medicine, 12,
1194-1212.
Jenni, M. y
Wollersheim, J. (1979). Cognitive-Therapy, stress management trainning and Type
A behavior pattern. Cognitive Therapy and
Research, 3, 61-73.
Julius, S. y Esler, M. (1975). Autonomic nervous cardiovascular regulation in borderline hypertension. The American Journal of Cardiology, 36, 685-696.
Klumdies, G. y
Eberhardt, G. (1966). Results of autogenic training in the treatment of
hypertension. IV World Congress of
Psychiatry. Madrid.
Obrist, P.A. (1981). Cardiovascular
Psychophysiology: a perspective. Nueva York: Plenum.
Obrist, P.A. (1982).
Cardiac-behavioral interactions: a critical appraisal. En J.T. Cacioppo
y R.E. Petty (eds.) Perspectives in
Cardiovascular Psychophysiology. Nueva York: Guilford Press.
Obrist, P.A.; Langer, A.W.; Grignolo, A.; Light, K.C.; Hastrup, J.L.;
McCubbin, J.A.; Koepke, J.P. y Pollak, M.H. (1983a). Behavioral-cardiac interactions in hypertension.
En D.S. Krantz, A. Baum y J.E. Singer (eds.) Handbook of Psychology
and Health: cardiovascular disorders and behaviour. Hillsdale: L.E.A.
Obrist, P.A.;
Langer, A.W.; Light, C. Y Koepke, J.P. (1983b). A cardiac-behavioral approach
in the study of hypertension. En T.D. Dembroski, T.H. Schmidt y G. Blumchen
(eds.) Biobehavioral Bases of Coronary
Heart Disease. Basel: Karger.
Patel, C.H. (1973).
Yoga and biofeddback in the management of hypertension. Lancet, 2, 1053-1055.
Patel, C.H.; Marmot,
M.G. y Terry, D.J. (1981). Controlled trial of biofeedback-aied behavioural
methods in reducing mild hypertension. British
Medical Journal, 6281, 1005-1008.
No hay comentarios:
Publicar un comentario